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Die KVen sind durch § 106a SGB V zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen der Abrechnungen von Vertragsärzten berechtigt und auch verpflichtet. In der Regel nehmen diese Prüfungen ihren Anfang mit einer statistischen Prüfung von Zeitprofilen oder auf Überschneidungen der Patientenklientel verschiedener Praxen. Das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg hatte sich nun mit der Frage zu befassen, ob eine durch die Überschreitung von Tageszeitprofilen eingeleitete Abrechnungsprüfung und in der Folge gestellte Honorarrückforderung rechtmäßig ist, wenn sie über die Frage der initial festgestellten Zeitprofilüberschreitung hinausgeht und andere Abrechnungsvoraussetzungen geprüft werden (Urteil vom 28.05.2025, Az. L 5 KA 2276/24).

Aus der überarbeiteten Fassung der S3-Leitlinie zur Früherkennung des Prostatakarzinoms ergeben sich hinsichtlich der Leistungserbringung und der Abrechnung die folgenden zu beachtenden Konstellationen.

Patienten mit Prostatakarzinom können unter einer adäquaten Behandlung heute viele Jahre mit ihrer Erkrankung leben. Mit den gewonnenen Lebensjahren vergrößert sich allerdings auch das Risiko für eine Tumortherapie-induzierte Osteoporose. Durch eine konsequente osteoprotektive Therapie mit Antiresorptiva können mögliche Knochenschäden wirksam verhindert werden.

In ihrer Version 8.1 aus dem August 2025 hat die S3-Leitlinie Prostatakarzinom umfassende Aktualisierungen erfahren. Die Zahl der Modifikationen, aber auch die der vollständig neuen Empfehlungen in der revidierten Leitlinie ist hoch. Wesentliche Neuerungen betreffen das neue Kapitel 4, in dem die bisherigen Kapitel zur Früherkennung, Diagnostik und Stadieneinteilung zusammengeführt wurden. Einem Paradigmenwechsel gleich kommt, dass die digital-rektale Untersuchung der Prostata (DRU) ausdrücklich nicht mehr empfohlen wird.

Gesetzliche Krankenkassen sind bislang nicht bereit, die leitliniengerechte Früherkennung in der ärztlichen Versorgung als Regelleistung zu etablieren, unterstützen aber gleichzeitig Heimtestprogramme, die ohne medizinische Begleitung durchgeführt werden.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung am 04.12.2025 beschlossen, einen neuen § 40c in Abschnitt M mit dem Titel „Hinweise zur Austauschbarkeit von biologischen Referenzarzneimitteln durch Apotheken nach § 129 Abs. 1a S. 5 SGB V (Fertigarzneimittel)“ in die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) einzufügen. Der Beschluss des G-BA ist inzwischen im Bundesanzeiger veröffentlicht worden und am 01.04.2026 in Kraft getreten. Die Regelungen definieren die Voraussetzungen, unter denen Apotheken ein ärztlich verordnetes Biologikum durch ein preisgünstiges Produkt ersetzen können bzw. müssen.

Frage: „In unserer urologischen Praxis nutzen wir einen sogenannten „Urilyzer“. Es gibt bei uns im Team Klärungsbedarf dazu, welche Abrechnungsziffern wir hierfür ansetzen können. Nur die Ziffer 32031 EBM?“